25.10.2023.
Moralna ozljeda
Moralna ozljeda je izraz koji se najprije koristi za vojne veterane za ozljedu koja je posljedica "činjenja nečega što krši vlastitu etiku, ideale ili privrženosti". (Shay J., 2012) Tko/što je uzrok moralnoj ozljedi? To je izdaja onoga što je moralno ispravno, od strane nekoga tko ima legitimnu vlast, u situaciji visokog rizika. (Shay J, Munroe J .) Čini li vam se poznatim? Moralnu ozljedu može trpjeti i liječnik, u odnosu na autoritet ili sustav ili okolnosti, većinom bez osjećaja velike mogućnosti postupanja prema svojim kriterijima. I liječnik sam može biti počinitelj ili to može biti netko drugi. Posljedice mogu biti psihološke, biološke, duhovne, bihevioralne i socijalne. One nastaju zbog činjenja, propuštanja sprječavanja ili svjedočenja u vezi s djelima koja prelaze moralna uvjerenja i očekivanja. Moralna ozljeda narušava samoidentitet i može dovesti do osjećaja krivnje, srama i socijalnog povlačenja. (Litz BT, 2009) Čimbenici koji dovode do moralne ozljede mogu biti ekonomski, legalni, institucijski ili osobni. (Rosen A, 2022)
Moralni distres – moralna ozljeda – moralno izgaranje
Moralnu ozljedu treba razlikovati od moralnog distresa i od sindroma izgaranja, iako im je svakako slična. Moralni distres je psihički stres u situaciji u kojoj je ograničeno postupanje u skladu s onime što se zna da je ispravno. (Jameton A, 1984) Ponovljena ili teška izlaganja moralnom distresu se mogu kumulirati (tzv. crescendo učinak), ostaviti rezidua, odnosno stvoriti moralnu ozljedu. (Atuel HR, 2021.; Epstein EG, 2009) Može dovesti do cinizma, depersonalizacije i neangažiranosti (ali to je onda već „burn-out”) ili sindroma izgaranja, odnosno sindroma emocionalne iscrpljenosti, gubitka značenja rada, osjećaj neučinkovitosti … (Shanafelt TD, 2015) Može se govoriti i o dinamici, odnosno prijelazu moralnog distresa u moralnu ozljedu pa u sindrom izgaranja. (Linzer M, 2021) Postoji ljestvica kojom se mjeri moralna ozljeda u zdravstvenih djelatnika - Moral Injury Symptom Scale: Healthcare Professionals Version (MISS‑HF) (Koenig, H. G., 2018) U istraživanju iz 2020. godine u Sjevernoj Karolini u SAD-u nađena je moralna ozljeda prevalentna u čak 41 % zdravstvenih djelatnika. (Mantri S, 2020)
Prevencija moralne ozljede
Moralni distres vjerojatno ne možemo izbjeći, ali bismo njegovo kumuliranje i prijelaz u moralnu ozljedu možda mogli. (Rosen A, 2022) Pa kako prevenirati moralnu ozljedu? Nužne su sustavne i strukturne promjene. Ono što je iznimno značajno je promijeniti paradigmu i shvatiti da moralna ozljeda nije individualna slabost. Treba spriječiti navikavanje i otpornost (eng. resilience), „elastičnost”, na moralni distres koji, kumulirajući se, stvara moralnu ozljedu. (Rushton CH, 2017) U literature se navodi da je nedostatak kadra (eng. insufficient staffing) okolnost koja postaje važan izvor moralne ozljede, čega bismo i mi u Hrvatskoj trebali biti svjesni. (Corley MC, 2005.) Pa bi se usklađivanjem realne prakse s postojećim Planom i programom mjera zdravstvene zaštite 2020. - 2022. (NN 142/20) učinio korak i u prevenciji moralne ozljede jer ovaj plan mjera zdravstvene zaštite, uz ostalo, propisuje i vremensko - kadrovske normative u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, u specijalističko-konzilijarnoj i stacionarnoj (bolničkoj) zdravstvenoj zaštiti te zdravstvenoj zaštiti koju provode Hrvatski zavod za javno zdravstvo (HZJZ) i županijski zavodi za javno zdravstvo. Prema Atlasu hrvatskog liječništva Hrvatsku je od 2013. do 2020. napustilo 1 124 liječnika, otišavši raditi/živjeti u inozemstvo, a namjeru odlaska u tom je razdoblju izrazilo njih još 867. Svakako je potrebno vratiti povjerenje u nadređene i baš se u tom problemu često krije izvor moralne ozljede. Koliko ih/nas je zbog toga otišlo? Možda nisu/nismo bili niti svjesni, možda ta nelagoda nije tada imala niti svoje ime. Koliko puta smo samo svjedočili komentaru nedređenih (i to liječnika!) na spomen odlaska nekoga od kolega: „Neka samo ode tko želi” Sapientis sat!
Oporavak od moralne ozljede
Svi smo svjedočili da su liječnici bili na prvoj crti obrane od COVID-19. U početku je to bila dominantna spoznaja među stanovništvom, aplaudirali su nam kolektivno s balkona. No, razmislimo, spominje li tko danas posljedice poput moralne ozljede liječnika? Postoje programi, npr. University of Minnesota - peer support model based on a U.S. Army framework, “Battle Buddy”, prema kojem je modelu primjenjivano slično u SAD-u tijekom pandemije COVID-19. (Albott CS, 2020) Znam, mi smo prilično „otporni“ i skloni željeti sve iz tog razdoblja što prije zaboraviti, no nisu svi jednako snažni.
Mi smo proveli istraživanje o moralnoj ozljedi među liječnicima s pomoću ankete s pitanjima koje je smo sami sastavili. Anketa je bila upućena svim članovima HLK-a za koje smo imali kontakt elektroničkom poštom. Odgovorilo je 3 148 liječnika, medijana dobi 44 godine (od 25 do 93), od toga 70 % žena. Ovdje navodimo najvažnije rezultate.
Ponuđeni primjeri obuhvatili su odnose liječnika prema pacijentu, drugom liječniku, nadređenome i općem okruženju. Većina liječnika je na primjere reagirala na način koji bi se mogao shvatiti etičnim, odnosno, konkretnije, da su prepoznali događaj kao moralno inzultirajući. Osim prepoznavanja, bilo bi dobro kada bi postojala i primjerena reakcija, umjesto razvoja otpornosti i tolerancije (i vjerojatno kumuliranja moralnog distresa), no, to još nismo istraživali. Ipak, zabrinjavajući je i onaj manji postotak liječnika koji je na drukčiji način doživio ponuđene situacije. Svakako, nismo svi isti. Nije nam niti sustav vrijednosti svima jednak. Zato i postoje zakoni i kodeksi, kako bi reducirali rizike pojedinačnih ponašanja za većinu na koju to ponašanje može utjecati. Te (pravne) lijekove trabamo koristiti u „liječenju“ ovakvih „bolesti“.
Zaključno, potrebno je prepoznavati entitet moralne ozljede među liječnicima. Potrebno je izraditi strategiju prevencije moralne ozljede i oporavka od moralne ozljede, za to su nužne strukturne reforme. I ne zaboravimo da moralna ozljeda počiva na savjesti. Čuvajmo savjest i čuvajmo mogućnost priziva savjesti!
Autori: Lada Zibar, Tomislav Franić, Tea Štimac, Dragutin Petković, Ivan Žokalj, Igor Filipčić i Vesna Tabak (Povjerenstvo za medicinsku etiku i deontologiju HLK-a)
Literatura:
Albott CS, Wozniak JR, McGlinch BP, Wall MH, Gold BS, Vinogradov S. Battle Buddies: Rapid Deployment of a Psychological Resilience Intervention for Health Care Workers During the COVID-19 Pandemic. Anesthesia & Analgesia 2020;131(1):43-54. https://doi.org/10.1213/ ane.0000000000004912.
Atuel HR, Barr N, Jones E, et al. Understanding moral injury from a character domain perspective. Journal of Theoretical and Philosophical Psychology 2021.
Corley MC, Minick P, Elswick RK, Jacobs M. Nurse moral distress and ethical work environment. Nurs Ethics 2005;12(4):381-90. (In eng). https://doi.org/10.1191/0969733005ne809oa.
Epstein EG, Hamric AB. Moral distress, moral residue, and the crescendo effect. J Clin Ethics 2009;20(4):330-42.
Jameton A. Nursing practice : the ethical issues. Englewood Cliffs, N.J. :: Prentice-Hall; 1984.
Koenig, H. G., Ames, D., Youssef, N., Oliver, J. P., Volk, F., Teng, E. J., et al. (2018b). Screening for moral injury-The moral injury symptom scale-military version short form. Military Medicine, 183(11-12), e659-e665.
Linzer M, Poplau S. Eliminating burnout and moral injury: Bolder steps required. EClinicalMedicine 2021;39:101090. https://doi.org/10.1016/ j.eclinm.2021.101090.
Litz BT, Stein N, Delaney E, et al. Moral injury and moral repair in war veterans: a preliminary model and intervention strategy. Clin Psychol Rev 2009;29(8):695-706. h
Mantri S, Lawson JM, Wang Z, Koenig HG. Identifying Moral Injury in Healthcare Professionals: The Moral Injury Symptom Scale-HP. J Relig Health 2020;59(5):2323-2340. https://doi.org/10.1007/ s10943-020-01065-w
Rosen A, Cahill JM, Dugdale LS. Moral Injury in Health Care: Identification and Repair in the COVID-19 Era. J Gen Intern Med. 2022 Nov;37(14):3739-3743. doi: 10.1007/s11606-022-07761-5. Epub 2022 Aug 15. PMID: 35970958; PMCID: PMC9377663.
Rosen A, Cahill JM, Dugdale LS. Moral Injury in Health Care: Identification and Repair in the COVID-19 Era. J Gen Intern Med. 2022 Nov;37(14):3739-3743. doi: 10.1007/s11606-022-07761-5. Epub 2022 Aug 15. PMID: 35970958; PMCID: PMC9377663.)
Rushton CH. Cultivating Moral Resilience. Am J Nurs 2017;117(2 Suppl 1):S11-s15.
Shanafelt TD, Hasan O, Dyrbye LN, et al. Changes in Burnout and Satisfaction With Work-Life Balance in Physicians and the General US Working Population Between 2011 and 2014. Mayo Clin Proc 2015;90(12):1600-13. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2015. 08.023.
Shay J, Munroe J ."Group and Milieu Therapy for Veteras with Complex PTSD". In: Saigh PA, Bremner, J.D., ed. Posttraumatic Stress Disorder, A Comprehensive Text. Boston, MA: Allyn & Bacon.
Shay J. Moral Injury. Intertexts 2012;16(1):57-66